抑郁症低动力的鉴别诊断

ICD-10定义抑郁症的低动力症状为：精力减退，导致疲劳感增加和语言减少，稍事活动即感劳累。DSM-5也把疲劳感作为抑郁症低动力的代表性症状。但在目前的临床和研究中，对低动力症状的关注及鉴别诊断的重视明显不足。如果诊断为抑郁低动力，患者将从抗抑郁剂中获益，但如其他疾病伴随的疲劳感或精力减退，不恰当地使用抗抑郁剂则可能延误病情甚至病情恶化。因此，区分抑郁低动力和其他疾病的低动力症状具有重要的实践意义。我们通过下面的详细分析来了解抑郁症低动力与其他疾病的区别。

1．与继发性低动力的鉴别：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性低动力症状，但结合其他临床症状和辅助检查，不难发现继发性低动力与抑郁症低动力的不同：

（1）前者有明确的器质性疾病，或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查可有阳性体征，实验室及其他辅助检查可有相应指标改变，如甲状腺功能减退症，除表现疲劳、感觉迟钝、动作缓慢外，实验室检测甲状腺指标会明显降低。

（2）前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，如阿尔茨海默病、血管性痴呆，后者除动力缺乏外，一般无意识障碍、智能障碍。

（3）器质性和药源性动力不足随原发疾病的病情稍长而波动，原发疾病好转或在有关药物停用后，低动力症状相应好转或消失。（4）前者既往一般无抑郁症的发作史，而后者可有类似的发作史。

2．与精神分裂症的鉴别：精神分裂症早期常可出现精力减退、疲劳感，类似于抑郁发作，或在精神分裂症衰退期表现为思维、语言及行动迟滞，其鉴别要点主要有：

（1）精神分裂症出现的精力不足并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状。随着病程的进展，精力减退逐渐被情感淡漠所取代，并可伴随幻觉、妄想等症状。

（2）精神分裂症患者的思维、情感和意志等精神活动与环境不相协调，常伴有刻板动作、言语凌乱、行为怪异等表现，抑郁症过度疲乏在情绪低落的情况下出现，与周围环境有着密切联系，可与之鉴别。

（3）精神分裂症的病程多数为发作进展或持续发展，缓解期仍残留动力缺乏或人格缺损；抑郁症的低动力是间歇性发作病程，间歇期基本正常，在没有抑郁发作时，不会表现出低动力或精神病性症状。

（4）病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。

3．与PTSD的鉴别：PTSD常伴有疲劳感、活动减少，与抑郁症低动力的鉴别要点是：

（1）前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件，如强奸、地震、被虐待后出现以痛苦、回避、麻木为主的情感改变，情绪波动性大，无晨重夜轻的节律改变；后者可有促发的生活事件，临床上除疲劳感外，以抑郁症状群为主要表现，且具有晨重夜轻的节律改变。

（2）前者对创伤相关的刺激存在持续的回避，感到精力不足，不愿与人交往，被称之为心理麻木或情感麻痹，患者在整体上给人以木然、淡然的感觉，似乎对什么都无动于衷，难以表达与感受各种细腻的情感；后者没有针对特定主题或场景的回避。

（3）前者除表现意志活动减退外，常出现重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆、易惊；后者不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆和梦境。然而，PTSD与焦虑、抑郁并存的情况很常见，若患者的低动力症状和其他临床相符合相应的诊断标准，应给出共病诊断。对病史的详细询问，有助于了解各障碍间的相互关系。

4．与双相抑郁的鉴别：双相障碍多发病年龄早，其抑郁发作多伴不典型特征：反应性心境波动，的食欲亢进，体质量增加，睡眠过多，灌铅样肢体麻痹，短暂欣快发作，伴精神病性特征，伴各类焦虑如恐怖、强迫、惊恐发作等，还可伴经前期烦躁，癔症样烦躁症，抑郁发作次数频繁等。这些特征对双相抑郁诊断的特异性为74%，敏感性为45%。其中，睡眠过多对双相Ⅱ型的预测价值较大。睡眠过多可伴随疲劳感，但患者疲乏无力往往呈短暂发作，且伴发作性心境不稳定、欣快、烦躁不安、紧张、激越，很快展露其双相本质。这与单相抑郁动力不足伴而持久的心境低落不同。

5．与焦虑障碍的鉴别：判断病理性焦虑的关键点是过分紧张不安，特别是泛化到本来不至于着急、担心的事情上，甚至变成没有目标的惶惶不安。除过分担心的情绪外，还有躯体症状，即运动性不安（如震颤、小动作多）或自主神经症状（如出汗、尿频、心慌等）。焦虑障碍也可出现动力不足，意志力减退，但其动力减退的基础是惊恐紧张、怕有祸事降临的恐慌预感，而不敢或不能去参与活动。临床上详细了解病史和完善的精神检查，可与抑郁症因乏力感到难以完成日常工作和生活中的基本任务，以至于日常活动明显减少鉴别。